domingo, 11 de marzo de 2012

ANAMNESIS, EXAMEN DEL NIÑO


WORK PAPER # 1


PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD


No. DE PROCEDIMIENTO:
No. DE HOJAS:  9 más carátula
ELABORÓ: Dr. Juan Pablo Garcia Rojas
CÓDIGO:
TÍTULO DEL WORK PAPER:
            “EXAMEN DEL NIÑO, ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO GENERAL”
DPTO.: Facultad de Ciencias de la Salud.
DESTINADO A:
DOCENTES

ESTUDIANTES
X
ADMINIST.

OTROS

OBSERVACIONES:
FECHA DE DIFUSIÓN: 12 DE MARZO DE 2012 Hrs. 08:30
FECHA DE ENTREGA:  17 DE MARZO DE 2012 Hrs. 23:55























EXAMEN DEL NIÑO

El objetivo primordial en el examen del niño, es el recabar datos que nos ofrezcan el estado de salud general y bucal del niño, así como datos sobre enfermedades pasadas o actuales que puedan condicionar las maniobras odontológicas a seguir.

ANAMNESIS:

Se definirá como anamnesis al interrogatorio que se realiza tanto a los padres o al niño, con el afán de recabar datos sobre salud enfermedad tanto general como bucal, consistirá en la realización de una serie de preguntas sobre la historia de salud enfermedad remota y actual del niño, esta debe ser realizada de una manera sistemática y correcta, con lo que se podrá llegar al diagnóstico cabal y por ende a una buena planificación de tratamientos a seguir. El ambiente para la realización de dicho interrogatorio deberá ser un ambiente relajado, agradable, por lo que se prefiere sea realizado no en el ambiente donde se llevarán acabo los tratamientos, de esta manera se disminuirá el grado de ansiedad tanto del niño como de la familia y se establecerá un mejor vínculo de confianza y seguridad. Los datos serán anotados de forma sistémica y completa en formularios, fichas, historia clínicas, etc.; Pero pueden existir datos que solamente serán recabados de forma verbal, datos de relevancia como alergias, problemas sistémicos graves o que comprometan los procedimientos odontológicos serán anotados en color rojo en un lugar visible de la historia clínica.

Las preguntas serán realizadas de acuerdo al nivel de instrucción de los padres y del niño, no se utilizarán palabras técnicas en el interrogatorio con el afán de aprovechar el dialogo.

Al ser la atención odontopediátrica una relación de tres personas (triada= niño, padres, profesional), será la anamnesis la que consiga un acercamiento del profesional al entorno familiar del niño, donde se evaluará no solamente el estado de salud, sino también la psicología, cultura, creencias, etc. de la familia en general.

La consulta inicial puede ser de tres tipos:

  • Paciente de urgencia: odontalgia, abscesos dentoalveolares, fracturas coronarias, traumatismos periodontales, abluciones, etc.
  • Primera consulta rutinaria: revisión odontológica, erupción de nuevos dientes.
  • Consulta de control: verificación de sellantes, nueva aplicación de flúor, etc.

En casos de urgencia, la anamnesis será concisa y solamente se tomarán datos referentes a la urgencia, al igual que tomas radiográficas solamente de la zona afectada o que se relacionen con la urgencia, posteriormente resuelta la urgencia se procederá al llenado de toda la historia clínica.

En casos de pacientes de control la anamnesis será actualizada con nuevos datos y radiografías, con el afán de valorar tratamientos endodónticos, piezas traumatizadas, etc.

Será de vital importancia desde el punto de vista legal que se realice siempre un consentimiento informado de forma escrita que será firmado por los padres o tutores, donde reflejen los tratamientos y procedimientos planificados, así como posibles maniobras de manejo de la conducta del niño como: control de voz, mano sobre boca, utilización de agentes sedativos, etc.

La anamnesis en niños menores a 6 años será realizada a los padres o tutores, pero se deberá dejar que a momentos el niño si quiere participar con comentarios o inquietudes pueda realizarlo, esto mejorará la confianza entre la familia, paciente y profesional, en niños mayores a 6 años se recabará los datos tanto por parte de los padres como del mismo paciente, tomando énfasis en los datos del niño, pues puede ocurrir que los padres exageren o nieguen ciertas circunstancias en el motivo de consulta. Ya en niños de 10 años para adelante la anamnesis será encaminada netamente al paciente, pero la firma de autorización de tratamientos será hecha por los padres o tutores.

Es importante el aclarar y orientar a los padres de la importancia del empleo de tiempo para este acápite, reafirmando que ello brindará mejores condiciones en la atención individual del niño.

El motivo de consulta será anotado en las propias palabras del padre o del niño ejemplo:

  El motivo de consulta es un dolor en un diente superior.
  Revisión de dientes picados.
  Dolor intenso de una muela.

Se realizará la historia de la enfermedad actual de una manera detalla y cronológica, donde se tomarán en cuenta los siguientes puntos:

·         Inicio de la enfermedad o dolencia (hace una semana, un mes,               cuanto tiempo de la dolencia).
·         Signo sintomatología inicial, y actual.
·         Momentos del día en que se presenta el dolor.
·         Estímulos que calman o exacerban la sintomatología (frío, calor, dulce).
·         Tipo y duración del dolor (dolor intenso, pulsátil, irradiado, sordo, espontáneo, etc.).
·         Medicación actual empleada.
·         Si se consulto profesionalmente y que tratamiento fue                realizado para calmar la dolencia.

La anamnesis constará de los siguientes acápites:

  • Datos personales
  • Datos no patológicos.
  • Datos patológicos.
  • Antecedentes prenatales y transnatales.
  • Antecedentes hereditarios y familiares.
  • Antecedentes odontológicos previos.

DATOS PERSONALES:

El objetivo de dicho acápite será para identificar a nuestro paciente, se recolectaran los siguientes datos:

Se recolectarán los siguientes datos:

  • Nombres y apellidos completos, apodo (averiguar si es del agrado del niño)
  • Edad: dato importante para identificar individualmente el desarrollo psicomotor del niño, así como la etapa de dentición que cursa.
  • Lugar y fecha de nacimiento, residencia anterior y actual: datos que nos orientarán sobre cultura, hábitos alimenticios, patologías propias de la región, y la edad para formar un vínculo de amistad entre el equipo y la familia.
  • Nombre y ocupación de los padres: datos que orientarán el nivel socioeconómico de la familia, así como el grado de educación de los padres.
  • Dirección y teléfonos: para emergencias posibles que se presenten o para enviar mensajes, recordatorios, etc.
  • Última visita odontológica: grado de interés y preocupación de los padres hacia el tratamiento dental.
  • Comportamiento y grado de colaboración: donde para clasificar al niño se utilizará preferentemente la escala de Frankl, por ser la de mayor uso universal y de fácil comprensión.



DATOS NO PATOLÓGICOS:

Este acápite de la historia tiene el motivo de recolectar datos importantes que catalogarán a nuestro paciente en un ambiente socioeconómico determinado, no solo observaremos al niño como entidad biológica, si no más bien como una unidad biosicosocial individual, dándonos a conocer datos de riesgos sociales que tenga este que puedan comprometer el estado de salud general del mismo.

  • RESIDENCIA:

Este punto nos servirá para verificar la relación del lugar de residencia del niño o familia, con enfermedades prevalentes de ciudades, regiones, etc., ejemplo: chagas, leishmaniasis, etc.

Se preguntará:

·         El paciente nació en….
·         El paciente vivió en….
·         La residencia fue toda su vida o a que edad fue el cambio de residencia.

·         VIVIENDA:

Dato importante por brindarnos la calidad de vida del paciente y la relación de diversas patologías al entorno socioeconómico propio del paciente. Entre los datos importantes a recolectar tenemos:

·     Servicios básicos:

o  Luz eléctrica: dato que nos relacionará con patologías oculares, especialmente en niños en época escolar.

o  Agua potable: relacionando entidades patológicas gastrointestinales (salmonelosis)

o  Alcantarillado: patologías gastrointestinales infecciosas y altamente contagiosas (cólera)

·     Distribución de ambientes, tipo de construcción: estos datos son indicativos de hacinamiento, como posibles influencias en problemas de conducta que pueda presentar el niño, lo que conlleva a la aparición de ciertas patologías, a su vez es importante el tipo de construcción (ladrillo, concreto, adobe) ya  que ciertos vectores pueden presentarse y producir diversas enfermedades (chagas)

·         HABITOS:

Para el odontopediatra será de vital importancia la recopilación de hábitos que tenga el niño, los que pueden repercutir en estructuras óseas o dentarias del mismo, para una valoración certera de posibles maloclusiones que presente el niño, y posteriormente al tratamiento restaurador pueda ser remitido a ortodoncia.

Entre los datos importantes a considerar tendremos:

·         Succión digital.
·         Succión de chupón.
·         Succión de labios.
·         Rechinar de dientes.
·         Mordisqueo de objetos.
·         Interposición lingual.
·         INMUNIZACIONES:

Acápite importante para relacionar enfermedades propias de la infancia con repercusión en la presencia de alteraciones bucales (ejemplo: temperaturas elevadas que alteren el proceso de calcificación o desarrollo dentario). Los datos a recolectar serán sobre el esquema de vacunas, y estos serán tomados como fidedignos si el padre, madre padre o tutor presenta en la consulto el respectivo carnet de vacunas, caso contrario se anotará como datos no comprobados.

  • DIETA:

Este punto será desarrollado más en profundidad en el capítulo correspondiente a dieta, pero en resumen los puntos importantes a recopilar serán los siguientes:

·         Estado nutricional del niño.
·         Hábitos dietéticos.
·         Modo de alimentación:
·         Lactancia.
·         ¿Uso de biberón?
·         Tiempo de empleo del biberón.
o   Justificación.
·         Consumo de azúcar.
·         Consumo de azúcar entre comidas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Este punto nos relacionará el estado médico actual del niño, así como la historia de enfermedad del mismo, al recopilar datos importantes como alergias, hospitalizaciones, etc., no debe ser olvidado o tomado muy a la ligera en el levantamiento de nuestra historia clínica.

La recopilación sobre enfermedades sistémicas que puedan condicionar nuestros tratamientos deberá ser revisada minuciosamente y anotadas con rojo en la historia clínica.

La frecuencia con que se enferme un niño nos determinará la calidad de respuesta del organismo de éste, así como la calidad inmunológica que tenga.

Los datos a recolectar serán los siguientes:

  • HOSPITALIZACIONES, INTERNACIONES, ACCIDENTES:

Se preguntará sobre motivos de hospitalización o internación, así como las fechas y el establecimiento, tratamiento cursado y calidad del alta, estos datos nos determinarán la calidad de relación del niño frente al personal en salud.

Dentro de las preguntas sobre accidentes que se realizará a paciente, se indagará sobre accidentes con compromiso de estructuras craneofaciales.

  • ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:

Donde se realizará el cuestionario correspondiente a enfermedades eruptivas (varicela, sarampión, etc.), así como enfermedades infecciosas: hepatitis, etc.


  • ALERGIAS:

Dato importante, pues ciertos niños pueden presentar reacción alérgica a fármacos que se administrarán, a los compuestos químicos de los mismos materiales, o presentar alergias respiratorias a aerosoles.

Se indagará sobre el tipo de alergia, sobre si el niño cursa alguna medicación, y si se presenta un dato importante como ser alergia a antibióticos, se anotará con rojo en la correspondiente historia clínica y un indicativo en el extremo superior derecho del cardex del mismo.

  • ENFERMEDADES POR SISTEMAS:

La recolección sobre enfermedades sistémicas que pueda presentar el niño.

·         CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Será muy importante indagar sobre el desarrollo no solo físico, sino también psicológico del niño, durante las diversas etapas de desarrollo y comparar con las pautas necesarias, para poder identificar retrasos o adelantos en el desarrollo general del niño.

ANTECEDENTES PRENATALES Y TRANSNATALES:

Se tomará como datos  maternos a aquellos datos que nos ofrezcan sobre: periodo prenatal, donde se indagará sobre trastornos durante el embarazo que puedan influir en las estructuras craneodentomaxilares del niño, efectos teratogénicos de intoxicaciones medicamentosas, discromías por administración de tetraciclinas en el embarazo, irradiaciones, así como datos del parto (parto natural, cesárea, etc.), condiciones del niño al nacer, tipo y forma de amamantamiento, uso de biberón, el tiempo del uso, como se realizó el destete, etc.

ANTECEDENTES FAMILIARES - HEREDITARIOS:

Cuyo objetivo primordial radica en obtener información sobre patologías con una base genética, en relación con el entorno familiar, así como el grado de salud en general de la misma. Entre las preguntas que pueden realizarse tenemos:

Salud de los padres, hermanos: tomando en cuenta no solo la salud general sino la bucal de los mismos, así como el grado de conocimientos sobre prevención en salud oral.

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS PREVIOS:

La recopilación de estos datos constituirá la base de nuestro plan de tratamiento, ya que en base a éstos valoraremos la conducta del niño frente al personal odontológico, así como el grado de conocimiento del mismo frente a los tratamientos a realizar.

Será importante valorar el grado de interés por parte de los padres frente al tratamiento y sus miedos o temores frente a estos.

Las preguntas a realizar deben ser abiertas, registrando problemas previos que pudieron existir (caries, traumatismos: especialmente en dentición temporaria, por la repercusión en el germen permanente, mal posiciones, odontalgias, etc.).
                              
Es muy importante el conocer cómo fue la respuesta del niño a visitas previas al dentista, el grado de atención, el uso de anestesia local o general y su reacción frente a dichos procedimientos, se debe recopilar datos sobre hábitos alimentarios nuevamente, especialmente ya en este acápite los relacionados a caries (consumo de hidratos de carbono fermentables), hábitos de higiene en ele niño, número de veces que cepillado los dientes el niño al día, si utiliza pasta dental, técnica empírica o enseñada profesionalmente, nuevamente se insistirá en hábitos que repercutan en la oclusión del niño, fecha de la última visita.
EXAMEN CLÍNICO GENERAL

En odontopediatría no debe limitarse el examen del niño solamente a la revisión bucal, debe realizarse de una manera secuencial y ordenada (semiotecnia) el examen clínico general, examen clínico extrabucal y el examen clínico intraoral, donde se observarán tejidos blandos, tejidos duros (dientes, maxilares) y el examen de oclusión.

En niños menores de 3 años es necesaria la presencia de los padres, generalmente existe llanto por parte del paciente pero se debe pasar por alto dicha actitud, ya que generalmente cesará en el transcurso del examen. La examinación a niños pequeños será realizada en faldas de la madre o formando mesa de examinación de muslos, consistirá en sentarse frente a frente con la madre, uniendo las rodillas, el niño será echado en las piernas y la madre sujetará tanto las extremidades inferiores como superiores, donde la cabeza del niño ira en las faldas del profesional.

El examen clínico comenzara con la inspección del niño desde que entra a la consulta, modo de caminar, postura, forma de hablar, movimientos involuntarios, etc.

Mediante la recopilación de los datos en el acápite de anamnesis del paciente el clínico ya se puede tener una idea pre concebida sobre el estado de salud del paciente, por lo que se podrá formular una hipótesis que posteriormente será comprobada con el examen.

Es importante el realizar un examen físico general del paciente, tomando énfasis en el estado corporal del niño, sin invadir en una inspección médico pediátrica, entre los parámetros a examinar tenemos:

·   ACTITUD:

Este acápite se considera si no el más importante, el que nos ofrezca una visión a futuro de la relación que se tendrá entre el profesional y el niño, podemos utilizar diversas clasificaciones sobre la actitud o comportamiento del niño, pero por ser la más didáctica y fácil de utilizar optaremos por la clasificación de la conducta de Frankl, la que será descrita en detalle en el capítulo correspondiente a psicología del niño.

·   APARIENCIA NUTRICIONAL:

Podremos mediante la observación del niño catalogar bajo los siguientes parámetros nutricionales:

o   Bien desarrollado, bien nutrido.
o   Moderadamente desarrollado, moderadamente nutrido.
o   Pobremente desarrollado, pobremente nutrido.
o   Delgado.
o   Caquéctico.
o   Obeso.
o   Pletórico.

·   FACIES:

Denominaremos facies a aquellas “características morfológicas, funcionales, de textura, coloración, tamaño, etc. de las estructuras faciales que pueden denotar equilibrio o presencia de patología alguna que dan cierto aspecto de la cara”.

Se denominará facies compuesta a aquella donde se evidencie equilibrio en las estructuras faciales, sin evidencia de patología alguna, se denominará facies descompuesta a aquella que denota alguna alteración local o sistémica que repercute sobre las estructuras faciales.

·   EXPRESIÓN FACIAL:

Se denomina expresión facial a la expresión del rostro que tiene un componente psicológico, que demuestra el paciente.

Generalmente la expresión fisonómica normal es atenta, demostrativa, inteligente, estados de ansiedad o miedo dan contracción de músculos faciales, puede evidenciarse expresión facial dolorosa o de preocupación.

·     TIPOLOGÍA:

En niños mayores de 6 años se especificará la contextura física empleando la clasificación de Kretschmer:

o   Leptosómico o Asténico.
o   Pícnico.
o   Atlético.

·     EVALUACIÓN PONDOESTATURAL:

Aportará datos sobre la evolución en el crecimiento y desarrollo, estado nutricional y patológicos específicos, será importante el relacionar los datos encontrados con la relación antropogenética, la raza y herencia.

        Para la realización del examen se procederá de la siguiente manera:

·         Preguntar a los padres sobre los últimos resultados sobre peso y talla del niño durante los últimos 6 meses.
·         Explicar a los padres o tutores sobre la importancia del establecimiento del estado de desarrollo del niño con boca.
·         Pesar y medir al niño sin camisa ni zapatos preferentemente.
·         Relacionar los datos encontrados con tablas de comparación.
       
        Existen datos importantes sobre peso que se deben tomar en cuenta:

·         El peso al nacer promedio es de 2.600 a 3.200 g.
·         A los 6 meses el niño duplica el peso del nac9imiento.
·         A los 12 meses lo triplica.
·         A los dos años lo cuadruplica.
·         Partir de esta edad aumenta aproximadamente de 2 a 3 kilos por año hasta la pubertad.
·         Si bien estos datos son importante se tomará en cuenta que también el peso es determinado por la ingesta de alimentos (calidad y cantidad), ambiente familiar, factores genéticos u hormonales, etc.
       
        Entre los datos de talla importantes a tomar en cuenta, tenemos:

·         La talla al momento del nacimiento es aproximadamente a 50 cm.
·         Aumentará un 50% a los 12 meses.
·         A los 2 años en un 75%.
·         A los 4 años se duplicará.
·         Y a partir de esta edad aumentará entre 5 a 6 cm. por año hasta la pubertad en la que comenzará un pico de crecimiento mayor en el crecimiento, pudiendo ser mayor al aumento del peso.



  • SIGNOS VITALES:

        Será importante la valoración de los signos vitales, para cerciorarse de posibles alteraciones de riesgo sistémico, entre los signos a tomar en cuenta tenemos:

o   Pulso: se procederá a la toma del pulso radial el que oscila entre 60 a 90 pulsaciones por minuto.

o   Temperatura: podrá tomarse oralmente, rectalmente o por vía axilar, la temperatura normal oscila entre 35 a 37,4 grados.

o   Frecuencia respiratoria: Para la realización de dicha técnica no se pedirá que el paciente realice alguna maniobra, solamente se observará la frecuencia de respiraciones en un minuto.

  • EVALUACIÓN ESQUELÉTICA, PIEL, CARDIACA, PULMONAR:

Es importante el determinar la postura del niño, desviaciones de la columna, así como la  Locomoción, para ello será importante el observar la marcha del niño, donde se colocará al niño de frente a una distancia no menor a 3 metros, preferentemente sin zapatos y relajado, apoyado en la pared, se levantará la mano derecha hasta la altura visual del niño y se le pedirá que camine en línea recta, observando alguna desviación en la marcha, coordinación  o equilibrio.

Datos importantes en piel pueden determinarnos patologías relacionadas a alteraciones genéticas o embriológicas así como lesiones por sífilis, psoriasis, ictiosis, sida, etc. La coloración de la piel puede denotar desde cuadros de anemia (palidez) hasta problemas de cianosis (azulada).

El examen de las manos puede revelarnos indicios de ansiedad (onicofagia), sindactilia o polidactilia pueden asociarse a síndromes genéticos, callos en los dedos pueden asociarse a hábitos de succión digital, lechos ungueales azulados pueden reflejar problemas cardiacos, uñas displásicas, falta de cabello y cejas pueden asociarse  síndrome ectodérmico.

CUESTIONARIO.-

1.- Realice un cuadro esquemático donde explique los diversos puntos a tomar en cuenta sobre la Anamnesis del niño.

R.-

2.- Investigue sobre los tipos de facies que pueden presentarse por diversas enfermedades Forma de presentación: Tipo de letra Arial Narrow, tamaño: 11, máximo 10 hojas, mínimo 5.

R.-

3.   Realice un cuadro sobre los datos importantes deben tomarse en cuenta en el examen físico general del paciente pediátrico así como las patologías que pueden evidenciarse:

R:

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